Meld uw schade online!

Door onderstaand formulier correct en volledig in te vullen kunt u uw schade online bij ons aanmelden. Nadat wij de melding ontvangen hebben zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen om een afspraak te maken.

Velden met een * zijn verplichte velden en moeten worden ingevuld omdat wij u anders niet goed van dienst kunnen zijn.

$value) { if(!in_array($key, $excludearray)) { $_TEMPFORM[$key] = $value; } } $_SESSION['NAF_INPUT'] = $_TEMPFORM; if(empty($_POST['captcha'])) { echo "

Fout in beveiliging:

Het woord is niet overgenomen

"; } else { if(empty($_SESSION['captcha'])) { echo "

Fout in beveiliging:

De beveiligingscode is leeg! Het bericht kan al verstuurd zijn!

"; } else { if(trim(strtolower($_POST['captcha'])) != $_SESSION['captcha']) { echo "

Fout in beveiliging:

Het woord is niet juist overgenomen

"; } else { $contactpersoon = (($_POST['aanhef']=="M") ? "Dhr. " : "Mevr. ")." ".$_POST['naam']; $adres = $_POST['adres']; $postcode = $_POST['postcode']; $plaats = $_POST['plaats']; $telefoon = $_POST['telefoonnummer']; $email = $_POST['mail']; $voertuig = $_POST['voertuig']; $kenteken = $_POST['kenteken']; $maatschappij = $_POST['maatschappij']; $polisnummer = $_POST['polisnummer']; $getdekking = $_POST['dekking']; switch($getdekking) { case "WA": $dekking = "WA"; break; case "WABC": $dekking = "WA Beperkt Casco"; break; case "WAVC": $dekking = "WA Volledig Casco"; break; default: $dekking = "leeg"; } $leasemaatschappij = $_POST['lease']; $schadedatum = $_POST['schadedatum']; $schade_oorzaak = $_POST['schade_oorzaak']; $schade_beschrijving = $_POST['schade_beschrijving']; $bericht = $_POST['extra']; $naam = $contactpersoon; $adres_naar_ons = $email; $adres_van_ons = $contactemail; $onderwerp_ons = "Schademelding bij RSD Autoschade van ".$contactpersoon; $onzeheader = 'MIME-Version: 1.0' . "\r\n"; $onzeheader .= 'Content-type: text/html; charset=iso-8859-1' . "\r\n"; $onzeheader .= 'From: '.$contactpersoon.'<'.$adres_naar_ons.'>' . "\r\n"; $onderwerp_besteller = "Kopie bericht: Uw schademelding op de website van RSD Autoschade"; $bestellerheader = 'MIME-Version: 1.0' . "\r\n"; $bestellerheader .= 'Content-type: text/html; charset=iso-8859-1' . "\r\n"; $bestellerheader .= 'From: RSD Autoschade ( '.$adres_van_ons.')<'.$adres_van_ons.'>' . "\r\n"; $send_datum = date("d-m-Y H:i:s"); $send_datum_kort = date("d-m-Y"); $mailnaarons = " CONTACT
".$contactpersoon." heeft online het schade-meldformulier ingevuld.
 
Persoonsgegevens
Naam: ".$contactpersoon."
Adres: ".$adres."
Postcode: ".$postcode."
Woonplaats: ".$plaats."
Telefoon: ".$telefoon."
E-mailadres: ".$email."
Voertuiggegevens
Voertuig: ".$voertuig."
Kenteken: ".$kenteken[1]."-".$kenteken[2]."-".$kenteken[3]."
Verzekeringsmaatschappij: ".$maatschappij."
Polisnummer: ".$polisnummer."
Dekking: ".$dekking."
Lease-maatschappij: ".$leasemaatschappij."
Schade
Schadedatum: ".$schadedatum."
Oorzaak van schade: ".nl2br($schade_oorzaak)."
Beschrijving van schade: ".nl2br($schade_beschrijving)."
Extra vragen en opmerkingen: ".nl2br($bericht)."
"; $mailnaarbesteller = " CONTACT
U heeft uw schade online bij RSD Autoschade gemeld.
Hieronder staat een kopie van de melding.
 
Persoonsgegevens
Naam: ".$contactpersoon."
Adres: ".$adres."
Postcode: ".$postcode."
Woonplaats: ".$plaats."
Telefoon: ".$telefoon."
E-mailadres: ".$email."
Voertuiggegevens
Voertuig: ".$voertuig."
Kenteken: ".$kenteken[1]."-".$kenteken[2]."-".$kenteken[3]."
Verzekeringsmaatschappij: ".$maatschappij."
Polisnummer: ".$polisnummer."
Dekking: ".$dekking."
Lease-maatschappij: ".$leasemaatschappij."
Schade
Schadedatum: ".$schadedatum."
Oorzaak van schade: ".nl2br($schade_oorzaak)."
Beschrijving van schade: ".nl2br($schade_beschrijving)."
Extra vragen en opmerkingen: ".nl2br($bericht)."
"; $versturen = @mail($adres_van_ons, $onderwerp_ons, $mailnaarons, $onzeheader); if ($email != "") { mail($email,$onderwerp_besteller,$mailnaarbesteller,$bestellerheader); } if($versturen=="1") { echo "

Bericht verzonden!

"; } else { echo "

Bericht niet verzonden!

"; } unset($_SESSION['NAF_INPUT']); unset($_SESSION['captcha']); } } } echo "
"; } if(isset($_SESSION['NAF_INPUT'])) { $_TEMPFORM = array(); foreach($_SESSION['NAF_INPUT'] as $key => $value) { $_TEMPFORM[$key] = $value; } } ?>

Persoonlijke gegevens

" />
" />
" />
" />
" />
" />
" />
" /> " /> " />
" />
" />
" />

Schade

" />





Security Image

Voor beveiliging van uw en onze gegevens vragen we u om hierboven het woord dat links staat in te vullen.
Woord onleesbaar? Klik hier.